دانلود پایان نامه

طراحی اولین پروتکلهای فراتشخیصی نظریهگرا: تأکید بر تنظیم هیجانی
پژوهشهای مختلفی تأثیر درمانهای فراتشخیصی عملگرا در درمان اختلالهای هیجانی را نشان دادهاند. اما نتایج اکثر درمانهای فراتشخیصی بر تأثیرگذاری متوسط این پروتکلهای درمانی دلالت میکنند (مکاوی و همکاران، 2009؛ منسل و همکاران، 2009، کلارک و تیلور، 2009). بر اساس فراتحلیل منسل و همکاران (2009) و کلارک و تیلور (2009) اساسیترین دلیلی که توجیه کننده اثربخشی متوسط پروتکلهای فراتشخیصی عملگرا بود، نپرداختن به فرایندهای شناختی- رفتاری مشترک اختلالهای هیجانی است.
متوسط بودن اثربخشی درمانهای فراتشخیصی عملگرا، سبب شد که حرکت به سوی طراحی پروتکلهایی پیش برود که بنیادهای دیگری را محور خود قرار دهند. بر همین اساس بارلو و همکاران در طی چندین پژوهش (بارلو و همکاران،2004، بارلو و همکاران، 2008؛ فارچیون و همکاران، 2010، الارد و همکاران، 2010؛ بارلو، الارد و همکاران، 2011، بارلو، فارچیون و همکاران، 2011 و فارچیون، الارد، بارلو و همکاران، 2012) با تاکید بر نقش «تنظیم هیجانی» به عنوان فرایند شناختی رفتاری اصلی در اختلالهای هیجانی، گام اساسی در طراحی پروتکلهای فراتشخیصی مبتنی بر نظریه برداشتند که در ادامه، شرح این پروتکل فراتشخیصی ارائه شده است.
با توجه به این که در طول دهههای اخیر اختلال‌های اضطرابی و افسردگی به عنوان اختلال‌های هیجانی توصیف شدهاند (بارلو، 1988، 1991، 2002)، بارلو و همکاران (2011) معتقد بودند که تنظیم هیجانی (گراس و تامسون، 2007) مکانیسم مهمی در شکلگیری و تداوم اختلال‌های اضطرابی و هیجانی است و نقص در مهارت‌های تنظیم هیجانی ویژگی اساسی این اختلالها محسوب میشود. تنظیم هیجانی در این رویکرد فراتشخیصی به راهبرد‌هایی اشاره دارد که افراد از آن‌ها برای وقوع، تشدید و ابراز دامنه گسترده‌ای از هیجانها استفاده میکنند (گراس، 2007؛ کرینگ و اسلون، 2010؛ ریچاردز و گراس، 2000). بر اساس این رویکرد، افراد مبتلا به اختلال‌های اضطرابی و خلقی اغلب از راهبرد‌های تنظیم ناسازگارانه استفاده میکنند که در تداوم علایمشان نقش دارد. بنابراین، افزایش توجه بر عدم تنظیم هیجانی در درمان همسو با مفهومسازیها جدیدی است که بر همانندی‌های زیربنایی تاکید دارد و با یافته‌های پژوهشی اخیر تایید شده است.
فرضیه اصلی درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) این است که افراد مبتلا به اختلال‌های هیجانی راهبرد‌های تنظیم هیجانی ناسازگارانه را به کار میبرند، آن‌ها اساساً سعی میکنند تا از هیجان‌های ناخوشایند اجتناب کنند و یا شدت آن را کاهش دهند که باعث نتیجه عکس و تداوم علایم آن‌ها میشود. بنابراین، درمان فراتشخیصی یک رویکرد درمانی مبتنی بر هیجان است؛ به این معنا که، درمان طوری طراحی شده است که به بیماران بیاموزد چگونه با هیجان‌های ناخوشایند خود مواجه شده و آن‌ها را تجربه کنند و به شیوه سازگارانهتری به هیجان‌های خود پاسخ دهند. ضمن اصلاح عادت‌های تنظیم هیجانی بیماران، هدف درمان کاهش شدت و بروز تجربه هیجانی ناسازگارانه و بهبود کارکرد بیماران است. اگر چه هدف بهبودی است ولی درمان فراتشخیصی بر آن نیست که هیجان‌های ناخوشایند را حذف کند بلکه تاکید بر برگرداندن هیجانها به سطح کارکردی است به طوری که هیجان‌های ناخوشایند سازگارانه و کمک کننده باشند.
در این درمان مدل سه مؤلفهای هیجانها برای بیماران ارایه شده است که به آن‌ها کمک میکند تا فهم بهتری از تعامل افکار، احساسها و رفتارها در ایجاد تجربه‌های هیجانی درونی داشته باشند. علاوه بر این، بیماران یاد میگیرند تا تجربه‌های هیجانی خود را طبق این مدل منطبق کنند. این موضوع به بیماران کمک میکند تا آگاهی بهتری از تجربه‌های هیجانی خود (شامل برانگیزانها و پیامد‌های رفتاری) کسب کنند و نگاه عینیتری نسبت به هیجان‌های خود داشته باشند تا اینکه «گرفتار» پاسخ‌های هیجانی خود باشند. مهارت آگاهی هیجانی نیز جزو برنامه درمانی است. این مهارت بر آگاهی غیرقضاوتی، متمرکز بر حال ضمن تجربه هیجانی تاکید دارد. به دست آوردن این آگاهی مهارت اصلی به حساب میآید که یادگیری بهتر مفاهیم درمانی بعدی را در پی خواهد داشت.
دومین مهارت اصلی در درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) چالش با ارزیابی‌های منفی تهدید‌های بیرونی و درونی مثل احساسها و هیجان‌های جسمی و افزایش انعطافپذیری شناختی است. مداخله‌های شناختی ابداع شده توسط آرون بک (بک، 1972؛ بک، راش، شاو، امری، 1979) اقتباس شده است که بر دو نوع ارزیابی غلط تاکید دارد: نخست، احتمال رخ دادن رویداد‌های منفی (بیش تخمین احتمال)؛ و دو، پیامد‌های رویداد‌های منفی در صورت وقوع (فاجعهآمیز کردن؛ بارلو و کراسکی، 2000؛ زینبارگ، کراسکی و بارلو، 2006). همچنین، بر خلاف سایر شناخت درمانگران، تاکید درمان فراتشخیصی بر حذف یا سرکوبی افکار منفی و جایگزینی آن‌ها با ارزیابی‌های واقعبینانه و سازگارانه نیست، بلکه تاکید بر افزایش انعطافپذیری شناختی به عنوان راهبرد تنظیم هیجانی سازگارانه است. شرکتکنندگان در این شیوه درمانی تشویق میشوند تا راهبرد‌های ارزیابی مجدد را نه فقط قبل از موقعیت‌های هیجانی بلکه ضمن و بعد از رویداد استفاده کنند. علاوه بر این، درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) بر تعامل پویا بین شناختها و رفتارها و احساس‌های جسمی تاکید دارد که مؤلفه‌های مهم در ایجاد تجربه‌های هیجانی هستند.
سومین مهارت درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) شناسایی و اصلاح تمایلات عمل ناسازگارانه یا رفتار‌های مبتنی بر هیجان (EDBs) است که موضوع اصلی در تمرین‌های مواجهه است. در واقع، همان‌طور که در سال 1988 (بارلو، 1988) در مورد درمان اختلال‌های فوبیک پیشنهاد شده بود، امکان دارد که یکی از کارکرد‌های اصلی مواجهه پیشگیری از تمایلات عمل مرتبط با هیجان و تسهیل رفتار‌های جایگزین باشد، این موضوع همسو با نظریهها و شواهد حاصل از علم هیجان است که بر این مسأله تاکید دارد که اصلاح این اعمال روش اثربخشی برای کنترل هیجانی است. همان‌طور که ایزارد در سال 1971 اشاره کرده است «افراد یاد میگیرند تا به این شیوه عمل کنند و به شیوه نوینی احساس کنند».
افزایش آگاهی و تحمل احساس‌های جسمی در طی مواجهه درونزاد چهارمین مهارت اصلی در درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) است. از همه بیماران، مستقل از تشخیص یا حوزه خاص اضطرابشان، خواسته میشود تا تمرین‌هایی را انجام دهند تا احساس‌های جسمی، مشابه با اضطراب و ناراحتی برانگیخته شود. مواجهه‌های درونزاد در درمان اختلال هراس کاربرد دارند (بارلو، 1988؛ بارلو و سرنی، 1988)، در اختلال هراس احساس‌های جسمی ماشه چکان اصلی و حوزه خاص اضطراب است. البته در درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) مواجهه‌های درونزاد در تشخیص‌های دیگر نیز با هدف افزایش آگاهی بیماران به احساس‌های جسمی و افزایش تحمل نسبت به آن‌ها به کار میرود، حتی اگر احساس‌های جسمی حوزه خاص اضطراب بیماران نباشد. در جریان تمرین‌های مواجهه هیجانی، بیماران با نقش احساس‌های جسمی در تجربه هیجانی و نحوه تأثیر آن‌ها در افکار و رفتارها، همچنین نقش متقابل رفتارها و افکار در تشدید احساسها آگاه میشوند.
این مفاهیم درمانی در مرحله پایانی درمان از طریق شرکت در تمرین‌های هیجانی با همدیگر ترکیب میشوند. این پنجمین مؤلفه اصلی درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) است. این تمرینها به برانگیختن و مواجهه با تجربه‌های هیجانی در بافت‌های موقعیتی و درونزاد تاکید دارند. همانند سایر درمان‌های شناختی- رفتاری تمرین‌های مواجهه به سبک «گام به گام» و پیشرونده انجام میشوند، طوری که بیماران قبل از مواجهه منظم با موقعیت‌هایی که هیجان شدید ایجاد میکنند با موقعیت‌های خفیفتر (کم هیجانتر) روبرو میشوند. البته، لازم به ذکر است که ضرورتی برای ایجاد مواجهه با این سبک نیست. موقعیت‌های مشکلتر هیجان شدیدتری ایجاد میکنند ولی هیجان‌های شدیدتر خطرناکتر از سایر هیجانها نیستند. در همه مواجههها تاکید بر مواجهه کامل با موقعیت است تا الگو‌های اجتناب و سایر رفتار‌های ایمنی شناخته شوند و ضمن تمرین مواجهه این رفتارها کاهش یا حذف شوند تا یادگیری جدید تسهیل شده و حافظه نویی ایجاد شود. طبق این الگو، تمایل افراد به انجام رفتار‌های اجتنابی یا سرکوب هیجانی با تمایل به نزدیک شدن جایگزین میشوند.
توصیف ماژول‌های درمانی فراتشخیصی بارلو
درمان فراتشخیصی (رویکرد یکپارچه) شامل پنج ماژول درمانی اصلی است که جنبه‌های کلیدی پردازش و تنظیم هیجانی تجربه‌های هیجانی را هدف قرار میدهد (بارلو و همکاران، 2011): 1) آگاهی هیجانی مبتنی بر حال، 2) انعطافپذیری شناختی، 3) اجتناب هیجانی و رفتار‌های ناشی از هیجان، 4) آگاهی و تحمل احساس‌های بدنی و 5) مواجهه هیجانی درونزاد و مبتنی بر موقعیت. طبق رویکرد سنتی CBT، این ماژولها بر اساس سه مفهوم طرحریزی شدهاند. ماژول کیفی هیجان (افکار، احساسها و رفتار) که بر افزایش آگاهی بیمار نسبت به هر یک از این مؤلفه‌ها و کارکرد هیجانها و رفتار در بافت تجربه کنونی تاکید دارد. آگاهی به تجربه‌های هیجانی به بیمار این امکان را میدهد تا الگو‌های پاسخ و راهبرد‌های تنظیم هیجانی ناهمخوان و نامتناسب خود را در موقعیت شناسایی کند. بنابراین، درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) از هدف قرار دادن علایم اختصاصی اختلال فراتر میرود و مکانیسم‌های زیربنایی «پیوستار نوروز» را هدف قرار میدهد (بارلو، 2002؛ براون و بارلو، 2009).
قبل از پنج ماژول اصلی یک ماژول دیگر وجود دارد که بر افزایش انگیزه و اشتیاق بر تغییر و مشارکت در درمان تاکید دارد. همچنین، این ماژول به عنوان یک ماژول مقدماتی ماهیت هیجانها را به بیمار آموزش میدهد و چهارچوبی برای فهم تجربیات هیجانی فراهم میسازد. مدل نهایی نیز شامل مرور پیشرفت درمانی و راهبرد‌های پیشگیری از عود است. با پیشرفت درمان حوزه افکار، احساسها و رفتار به تفصیل شناسایی میشود، به طور اختصاصی راهبرد‌های تنظیم هیجانی ناکارآمدی که بیمار در هر یک از این حوزهها کسب کرده است تصریح میشود و مهارت‌های تنظیم هیجانی سازگارانه به بیمار آموزش داده میشود. برای جزییات بیشتر در مورد تهیه راهنمای درمانی و اصلاحات انجام شده نسبت به نسخه‌های اولیه به الارد و همکاران (2010) مراجعه کنید.
ماژولها یکی پس از دیگری و به صورت متوالی اجرا میشوند. البته، انعطافپذیری در اجرای درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) این امکان را میدهد تا هر یک از ماژولها بر اساس نیاز جلسات درمانی اجرا شوند. بنابراین، تفاوت‌های فردی در نحوه ارایه لحاظ شده است. برای مثال، افرادی که نگرانی‌های افراطی و کنترل ناپذیر دارند از افزایش آگاهی غیرقضاوتی مبتنی بر حال (ماژول 3) بیشتر بهره میبرند، در حالی که افرادی که رفتار‌های وسواسی و تکرار شونده دارند از تمرین و توجه به اجتناب هیجانی و رفتار‌های ناشی از هیجان (ماژول 5) بیشتر فایده میبرند.
در ادامه توصیفی از ماژول‌های درمانی فراتشخیصی (رویکرد یکپارچه) و راهنمای کلی جلسات در مورد نقش درمانگر در هر ماژول آمده است. همان‌طور که قبلاً اشاره شد تعداد جلسات هر ماژول از بیماری به بیمار دیگر متفاوت است و بستگی به این دارد که از نظر بالینی هر ماژول چقدر برای بیمار سودمند باشد. بر این اساس درمانگر طبق نیاز خود آن را تعدیل میکند. الارد و همکاران (2011) توصیه میکنند همه ماژولها در مورد بیماران استفاده شود حتی اگر در ابتدا به نظر برسد که ماژولی به طور مستقیم در مورد مشکل بیمار تناسب ندارد. برای مثال، برخی از بیماران حساسیت جدی نسبت به احساس‌های بدنی را گزارش نمیکنند، پس در ظاهر مواجهه درونزاد در مورد آن‌ها صدق نمیکند. اما تجربه نشان میدهد که بسیاری از بیماران از این روش سود میبرند و این امکان را برای آن‌ها فراهم میآورد تا احساس‌های بدنی خود را به عنوان مؤلفه اصلی تجربه‌های هیجانی بشناسند. علاوه بر این، انعطافپذیری در تعداد جلسات هر ماژول به درمانگر این امکان را میدهد تا روش‌های درمانی را متناسب با بیمار خاص خود اجرا کنند.
ساختار پروتکل فراتشخیصی بارلو
درمان به نحوی طرحریزی شده است که 12 جلسه و تقریباً بین 50 تا 60 دقیقه به طول میانجامد. جلسات به صورت هفتگی اجرا میشوند و در جلسه‌های پایانی درمان جلسات با فاصله 2 هفته برگزار می‌شوند تا به بیمار این امکان را بدهد که زمان بیشتری برای غلبه بر مشکلات باقی مانده خود داشته باشند. مدل نهایی ارایه شده توسط بارلو و همکاران (2011) ساختاری متفاوت از رفتاردرمانی شناختی کلاسیک دارد. آخرین نسخه از این شیوه درمانی بر اساس ماژول‌های درمانی بجای جلسات درمانی ارایه شده است. همانند اغلب پروتکل‌های درمان شناختی- رفتاری، جلسات درمان با مرور تکالیف ارایه شده در جلسات قبلی آغاز میشوند. پس از مرور تکالیف مفاهیم کلیدی و قابل اجرا در جلسه ارایه میشود تا بیمار نسبت به مهارت‌های درمانی شناخت داشته باشد. آموزش مستقیم و مهارت افزایی تعاملی قسمت اصلی جلسه درمان را تشکیل میدهد. در پایان هر جلسه درمانی به بیمار کمک میشود تا مطالب آموخته شده خود را تحکیم کند. از بیمار خواسته میشود تا اطلاعات جلسات و تکالیف درخواستی خود را خلاصه کند و هر نوع بازخورد منفی نسبت به جلسات سؤال میشود. در پایان، در مورد تکالیفی که لازم است تا جلسه بعدی تکمیل شود بحث میشود. هر یک از ماژول‌های درمان میتواند بین 1 تا چند جلسه را به خود اختصاص دهد و بر اساس نوع اختلال ماژول‌های خاصی مورد تاکید بیشتری قرار بگیرند. در زیر توصیف کوتاهی از هر یک از ماژول‌های درمانی ارایه شده است.
ماژول اول: افزایش انگیزه برای شرکت در درمان
این ماژول بر افزایش آمادگی و انگیزه بیماران برای تغییر رفتاری و تقویت خودکارآمدی یا باور به توانایی شخصی برای دستیابی موفقیتآمیز به تغییر مورد نظر تاکید دارد. بیماران فرصتی به دست میآورند تا مزایا و معایب تغییر را در مقابل روش قبلی خود بسنجند. آن‌ها همچنین اهداف درمانی را ارزیابی کرده و اهداف عینیتری را برنامهریزی میکنند و گام‌های احتمالی را برای دستیابی به اهداف درمانی شناسایی میکنند. این اصول برای افزایش میزان مشارکت درمانی و حفظ انگیزه بیمار برای تغییر رفتاری کاربرد دارند. این ماژول بر اساس پژوهش‌های انجام شده توسط وسترا، ارکویتز و دوزوآ (2009) در درمان فراتشخیصی بارلو و همکاران (2011) قرار داده شده است. این پژوهشها نشان دهنده کارایی این تکنیکها در درمان اختلال‌های اضطرابی است (وسترا، آرکوویتز و دوزوآ، 2009). همچنین این ماژول مبتنی بر اصول و تکنیک‌های به کار برده شده در مصاحبه انگیزشی است (میلر و رولینگ، 2002).
ماژول دوم: آموزش روانشناختی و جستجوی تجربه هیجانی
محتوای اصلی این ماژول آموزش روانی در مورد ماهیت هیجانها، مؤلفه‌های اصلی تجربه هیجانی و مفهوم پاسخ‌های آموخته شده است. در طول این ماژول انتظار میرود تا بیماران با پایش و جستجوی تجربه‌های هیجانی خود عوامل نگهدارنده (مثل، ماشه چکان‌های معمول و یا وابستگی‌های محیطی)، آگاهی بیشتری نسبت به الگو‌های پاسخدهی هیجانی خود کسب کنند.
ماژول سوم: آموزش آگاهی هیجانی
ماژول آگاهی هیجانی برای کمک به بیماران طراحی شده است تا نحوه واکنش و پاسخ خود را به هیجانها شناسایی کنند و آگاهی غیرقضاوتی و متمرکز بر حال را در تجربه هیجانی خود تمرین کنند. در این ماژول از بیماران انتظار میرود تا مهارت‌های مشاهده عینی تجربه‌های هیجانی خود را در هنگام وقوع و در لحظه کسب کنند. این مهارت‌ها به آن‌ها اجازه میدهد تا افکار، احساس‌های جسمی و رفتار‌هایی را که در ناراحتی آن‌ها نقش دارند بهتر بشناسند. این مهارت‌ها با تمرین ذهنآگاهی و القای هیجانی همراه است.
ماژول چهارم: ارزیابی و ارزیابی مجدد شناختی
در ماژول 4، به یکی از سه مؤلفه ارایه شده در ماژول 2 پرداخته میشود. به بیماران آموزش داده میشود تا نقش ارزیابی‌های خودکار ناسازگارانه را در ایجاد تجربه‌های هیجانی بشناسند. در این ماژول، بیماران یاد میگیرند تا الگو‌های تفکر خود را شناسایی کنند و روش‌های اصلاح تفکر ناسازگارانه را تمرین کنند و انعطافپذیری در ارزیابی‌های خود را در موقعیت‌های مختلف افزایش دهند.
ماژول پنجم: اجتناب هیجانی و رفتار‌های ناشی از هیجان

دسته‌ها: داغ ترین ها