دانلود پایان نامه

1- اندازه تغییر: با توجه به تشخیص اصلی در پژوهش حاضر، افسردگی، نگرانی و وسواس به عنوان آماج اصلی و عمومی درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی در نظر گرفته شدند. نتایج پژوهش حاکی از آن است که تغییرات نمرات آزمودنیها در این سه آماج به حد معنادار بالینی رسیده است، زیرا نمرات آزمودنیها در این متغیرها به زیر خط برش رسیده است (نقطه برش BDI-II، PSWQ و Y-BOCS به ترتیب برابر 13، 47 و 14 است). این مسأله میتواند ناشی از کاهش معنادار افکار تکرارشونده منفی به عنوان یک متغیر فرآیندی باشد. از آنجایی که آماج فرآیندی این درمان، افکار تکرارشونده منفی است و از طرفی دیگر این سازه یک عامل بنیادین فراتشخیصی در اختلالهای اضطرابی و افسردگی محسوب میشود، میتوان این تغییر معنادار بالینی در آماجهای اصلی درمان را ناشی از تغییر سازه فراتشخیصی در طول درمان قلمداد کرد (مکاوی و همکاران، 2009؛ منسل و همکاران، 2008، کلارک و تیلور، 2009).
2- عمومیت تغییر: نتایج پژوهش نشان میدهد که آزمودنیها در پایان درمان در تمامی متغیرهای افسردگی، اضطراب، عاطفه مثبت، عاطفه منفی، افکار تکرارشونده منفی، عملکرد عمومی، وسواس، نگرانی و شدت علایم اختلالهای اصلی و همراه به موفقیتهای درمانی قابل توجهی دست یافتند. در واقع درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی علاوه بر متغیرهای برآیندی (افسردگی، نگرانی، اضطراب، عاطفه مثبت، عاطفه منفی و وسواس) و متغیر فراتشخیصی فرآیندی (افکار تکرارشونده منفی)، قادر به تغییرات معنادار بالینی در حوزه سازگاری اجتماعی و عملکرد عمومی شده است. این تغییرات همه جانبه در زمینه اختلالهای اصلی و همراه میتواند شواهدی بر اثربخشی درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی در درمان علایم ناهمگون و همزمان اختلالهای اصلی و همراه باشد و در جهت غنیسازی و رشد اثربخشی پروتکلهای فراتشخیصی پیش رود (دوزوا و همکاران، 2009؛ نورتون و همکاران، 2008).
3- میزان پذیرش: یکی دیگر از ملاکهای پنج‌گانه برای اثربخشی درمانهای روانشناختی میزان افت مراجعین در طول درمان است. همین‌طور که قبلاً اشاره شد یکی از مشکلات پروتکلهای شناختی رفتاری اختصاصی و لزوم ظهور درمانهای فراتشخیصی، افت مراجعین مبتلا به اختلالهای همایند و همزمان در حوزه اختلالهای هیجانی بود. در واقع، از یک طرف همبودی بالای اختلالهای اضطرابی و افسردگی با هم و از طرفی افزایش افت مراجعین در طول درمان به دلیل همین همبودی، زمینه را برای درمانهای فراتشخیصی فراهم کرد. نتایج پژوهش حاضر هم در جهت ادعای پروتکلهای فراتشخیصی است و همه آزمودنیها در طول درمان و مرحله پیگیری یک ماهه روند درمان را بدون ریزش طی کردند و شاید به همین دلیل بتوان درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی را جزو درمانهایی تلقی کرد که قابلیت پذیرش بالایی دارند. در واقع این درمان به دلیل ویژگیهای انعطافپذیری و مبتنی بر ماژول و تطابقاش با مشکلات همزمان شناختی، رفتاری و هیجانی، میتواند برای مراجع جذابیت داشته باشد.
4- ایمنی: کاهش درجهبندی شدت بالینی و افزایش عملکرد و سازگاری آزمودنیها میتواند شواهدی مبنی بر ایمنی درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی باشد. در واقع این درمان نهتنها مشکل جدیدی برای مراجعان ایجاد نکرده است، بلکه شدت علایم مراجعان را هم در تشخیص اصلی و هم در تشخیصهای همراه کاهش داده است و قادر به افزایش عملکرد عمومی و خروج آنها از حوزه بالینی شده است.
5- ثبات دستاوردهای درمان: نتایج یک ماهه پیگیری نشان میدهد که آزمودنیها توانستند نتایج مثبت پایان درمان در آماجهای اصلی را در تشخیصهای اصلی و همراه را تداوم ببخشند.
2) شناسایی نقصهای پروتکل طراحی شده: هدف اصلی از اجرای مقدماتی پروتکل طراحی شده، شناسایی نقصهای اجرایی پروتکل در موقعیت و فضای بالینی بود. مهمترین نقصی که بعد از اجرای پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده در مرجله مقدماتی مشاهد شد، مربوط به مشکل در تفهیم منطق تکنیکهای انعطافپذیری توجه (ماژول سوم) و تکنیکهای پذیرش و رها کردن کنترل (ماژول پنجم) بود که در ادامه این نقصها و راهبردهای اتخاذ شده برای رفع آنها توضیح داده شد.
یکی از مشکلاتی که در هنگام اجرای این پروتکل با آن مواجه شدیم، مربوط به تفهیم منطق تکنیکهای انعطافپذیری توجه به ویژه تکنیک آموزش توجه بود. دلیل قانع کننده برای این منظور احتمالاً ریشه در مسائل فرهنگی داشته باشد، چون برای مراجعین سخت است که دست از نشخوار فکری و نگرانی بردارند، چون فکر میکنند این افکار به آنها کمک میکند. بنابراین به راحتی به صورت آگاهانه یا غیر آگاهانه حاضر به کاهش یا قطع افکار تکرارشونده نیستند. بیشتر مراجعین قادر به تشخیص این مسأله نیستند که توجه‌شان بر خودشان،‌ تفکرشان و احساس‌شان قفل شده است و مشکل اصلی و علت تجربه هیجانهای ناخوشایند آنها همین است. متأسفانه، معمولاً افراد نسبت به این فرآیند آگاهی ندارند و تغییر آن برایشان دشوار است. گاهی مشاهده میشد که مراجعین هم زمان هم مشغول انجام تکنیک هستند و هم شروع به نشخوار فکری و نگرانی میکنند. در طول اجرای مقدماتی پروتکل، مشاهده میشد که گاهی مراجعین از تکنیکهای توجه آگاهی به عنوان وسیله‌ای برای اجتناب از هیجان‌ها، وسیله‌ای برای کنترل اضطراب یا هراس یا به عنوان وسیله‌ای برای سرکوبی افکار وسواسی استفاده می‌کنند. برای غلبه بر این موانع، سعی شد زیان‌های افکار تکرار شونده منفی مطرح شوند و به مراجعین این آگاهی داده شود که چطور این راهبردها مانع از حل مشکل آنها می‌شوند. سپس تلاش شد راهبردهای تعویق افکار تکرار شونده منفی را در کنار تکنیکهای آموزش توجه و توجه آگاهی انفصالی به مراجعین معرفی شود. همچنین بر این نکته تأکید شد که این تکنیکها نباید به عنوان راهبرد مقابله‌ای استفاده شود. استفاده از تکنیکهای انعطافپذیری توجه به عنوان راهبرد مقابله‌ای سودمند نیست، زیرا آن را به شکلی از اجتناب شناختی یا هیجانی مبدل می‌کند، مانع از پردازش هیجانی می‌شود و باورهای منفی درباره‌ی خطر و پیامدهای افکار و احساس‌ها را تداوم می‌بخشد.
از دیگر مشکلات ایجاد شده در اجرای مقدماتی پروتکل، میتوان به شناسایی باورهای فراشناختی مثبت مربوط به افکار تکرارشونده منفی اشاره کرد. معمولاً مراجعین در شناسایی این باورها اظهار ناتوانی میکردند. برای رفع این مشکل، راهبرد عدم تناسب افکار تکرارسونده منفی با واقعیت که یک آزمایش رفتاری مورد استفاده قرار گرفت که توضیح آن به طور مفصل در پیوست 11 ارائه شده است.
نقص دیگری که در اجرای مقدماتی پروتکل با آن مواجه بودیم مربوط به ماژول پنجم بود که مراجعین قادر به رها کردن راهبردهای کنترلی ذهن نبودند و گفتههای یکی از مراجعین هم مؤید این مطلب بود: «من آنقدر ذهنم را کنترل کردم و مسائل را پیشبینی کردهام، به این روز افتادم اگر کنترل نمیکردم چه بر سر من میآمد». برای تفهیم منطق درمان سعی شد از استعارههای دیگری مانند «استعاره ریگهای روان» و «تمرین عینیت بخشی» (در پیوست 11 به طور کامل آمده است) استفاده شود تا مراجع متقاعد بشود کنترل خود را بر پدیدههای ناخوشایند ذهنی از جمله افکار، تصاویر و خاطرات ناخوشایند رها کند.
3) بررسی نظر متخصصین درباره ضریب تطابق جلسات درمانی با پروتکل: در این مرحله، به منظور ارزیابی اجرای پروتکل، جلسات درمانی مربوط به یک بیمار در پژوهش مقدماتی ضبط گردید و به همراه دستورالعمل درمانی گام به گام و مقیاس شناخت درمانی لیهی (به پیوست 12 مراجعه شود)، برای بررسی ضریب تطابق جلسات درمانی با پروتکل، برای استاد راهنما و مشاور و یک فرد متخصص خارج از پژوهش که در این زمینه اطلاعات مناسبی داشتند، فرستاده شد. نتایج این ارزیابی به این شرح بود که نمره این افراد به درمانگر در آیتمهای تعیین دستور جلسه، گرفتن بازخورد، درک و فهم مطالب بیمار، مهارتهای بین فردی، بکارگیری همکاری و مشارکت مراجع، زمانبندی و استفاده بهینه از زمان، اکتشاف هدایت شده، تمرکز بر شناختها یا رفتارهای کلیدی، راهبرد ایجاد تغییر، بکاربردن تکنیکهای شناختی رفتاری و تکلیف از 10 نمره 6/8 بود. ایرادات وارد شده بیشتر در آیتم زمانبندی و استفاده بهینه از زمان، تکلیف، درک و فهم مطالب بیمار بود که این موارد یادداشت شدند و در فاز نهایی، یعنی کارآزمایی بالینی برطرف شدند.
به طور خلاصه، نتایج مربوط به ارزیابی متخصصین داخلی و خارجی درباره محتوا و اجرای مقدماتی پروتکل طراحی شده و همچنین پژوهش مقدماتی مربوط به اعتباریابی مقدماتی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی نشان داد که اولاً محتوای پروتکل طراحی شده از انسجام کافی برخوردار بوده و مبتنی بر درمانهای شناختی رفتاری و سازه افکارتکراشونده منفی بوده است. دوماً، پروتکل طراحی شده بر اساس نظر متخصصین داخلی و خارجی، قابلیت اجرایی دارد. سوماً، نتایج پژوهش مقدماتی نشان میدهد که پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده از لحاظ کاربردی بودن، از اعتبار اولیه قابل قبولی برخوردار است.
ب) مرحله دوم پژوهش: کارآزمایی بالینی پروتکل طراحی شده
در این قسمت به نتایجی اشاره میشود که در مرحله دوم پژوهش حاضر، به دست آمده است. مرحلهی دوم پژوهش به کارآزمایی بالینی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی مربوط میشود. برای بررسی اثربخشی این پروتکل طراحی شده، 45 نمونه انتخاب شده که ملاکهای ورود و خروج پژوهش را کسب کرده بودند به طور تصادفی در سه گروه درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی، گروه درمان فراتشخیصی بارلو و گروه کنترل (لیست انتظار) گمارده شدند و پروتکلهای درمانی متناظر برای گروههای آزمایشی پژوهش ارائه شد. در ذیل نتایج مربوط به فرآیند آزمایشهای انجام شده تنظیم شد. در بخش نخست، یافتههای توصیفی مربوط به ویژگی‌های جمعیتشناختی و متغیرهای تحقیق به تفکیک گروهها ارائه میشود. سپس به بررسی سؤالهای پژوهش پرداخته خواهد شد.
ویژگیهای جمعیتشناختی آزمودنیهای پژوهش
در این بخش، یافته‌های حاصل از آزمون سؤالهای پژوهش به صورت جداول و نمودار ارائه میگردد. همان‌طور که در فصل سوم توضیح داده شد از بین 45 شرکتکننده در پژوهش حاضر 15 آزمودنی در گروه درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی، 15 آزمودنی در گروه درمان فراتشخیصی بارلو و 15 آزمودنی نیز در گروه کنترل لیست انتظار قرار گرفتند. 2 نفر از آزمودنیها در گروه درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی به علت تغییر در میزان دارو، یکی از آزمودنیها در جلسه دوم و دیگری در جلسه سوم درمان از پژوهش خارج گردید. در گروه درمان فراتشخیصی بارلو 1 نفر از آزمودنیها به دلیل فوت پدرش و عزیمت به شهر خود (بنا بر درخواست آزمودنی) پژوهش حاضر را ترک کرد. در گروه کنترل لیست انتظار هم دو آزمودنی که یکی از آنها به دلیل تغییر در نوع دارو و دیگری به دلیل نامشخصی از مسیر پژوهش خارج شدند. آزمودنیها در هر سه گروه قبل از درمان، پایان درمان و دوره پیگیری دوماهه با ابزارهای پژوهش، مورد ارزیابی قرار گرفتند.
در رابطه با مشخصات جمعیتشناختی آزمودنیهای مورد پژوهش، در مجموع 19 نفر آزمودنی زن (5/47 درصد) و 21 نفر آزمودنی مرد (5/52 درصد) در پژوهش حضور داشتند. میانگین سن آزمودنیها 04/21 با انحراف استاندارد 83/2 بود که دامنهی سنی از 18 تا 24 را شامل میشد. در این پژوهش 95 درصد از آزمودنیها مجرد بودند. از لحاظ تحصیلات هم تمامی آزمودنیها از دانشجویان مقطع لیسانس بودند. جدول 7-4 و 8-4 فراوانی اختلالات اصلی و همایند اضطرابی و افسردگی در گروههای پژوهش را نشان میدهند. تشخیصهای اصلی آزمودنیها در این پژوهش شامل اختلال اضطراب فراگیر (7 نفر)، اختلال اضطراب اجتماعی (9 نفر)، اختلال وسواسی- اجباری (10 نفر)، اختلال افسردهخویی (9 نفر) و اختلال افسردگی اساسی (5 نفر) بود.
جدول 7-4. فراوانی اختلالات اصلی اضطرابی و افسردگی در هر یک از گروههای پژوهش
اختلال اصلی
درمان فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی
فراوانی
درمان فراتشخیصی بارلو
فراوانی
گروه کنترل
فراوانی
اختلال اضطراب فراگیر

دسته‌ها: داغ ترین ها